• WERKEN AAN DE KWALITEIT
  • VAN DE JEUGDSECTOR
Praktijkvoorbeeld

Integrale Zorg Horizon en Yulius - Rotterdam

Yulius (kinder- en jeugdpsychiatrie en autisme) en Horizon (jeugdzorg en onderwijs) zijn een samenwerkingsverband aangegaan om hulp te bieden aan kinderen tussen 8 en 14 jaar die kampen met autisme en ernstige gedragsproblemen. Zij bieden deze kinderen een integrale, intensieve behandeling voor zowel psychiatrische als gedragsproblemen op school, thuis en in hun vrije tijd. Deze integrale zorg wordt geboden in één omgeving, met voorzieningen voor wonen en school. De zorg is gericht op terugkeer naar een zo normaal mogelijk leven, thuis, op school en bij vrijetijdsactiviteiten met leeftijdgenoten. Al dan niet onder begeleiding van wijkteams en ambulante zorg.

Doel

Hoofddoel is het herstel van het functioneren van het kind in drie milieus: thuis, op school en in de vrije tijd.
Daarbij wordt er gewerkt aan de volgende subdoelen:

  • het stimuleren van de ontwikkeling van het kind;
  • het hervatten van scholing;
  • het verminderen van rigiditeit bij het kind;
  • het verminderen van de comorbiditeit bij het kind;
  • het herstellen van het evenwicht in de verhouding tussen draaglast en draagkracht binnen het gezin, zodat ouders het kind weer zo kunnen opvoeden dat de ontwikkeling van het kind weer voortgang vindt;
  • het onderzoeken van wat op lange termijn het perspectief is qua wonen, scholing en vrije tijd voor het kind, en samen met de ouders een plan maken om dit perspectief te bereiken;
  • het organiseren van voldoende ambulante hulp zodat klinische opname niet meer nodig is.

Doelgroep

Integrale Zorg door Yulius en Horizon is bedoeld voor kinderen tussen 8 en 14 jaar die de diagnose autisme hebben en daarnaast psychiatrische problemen of ernstige gedragsproblemen. Deze kinderen zijn vastgelopen op verschillende leefgebieden: thuis, op school, in contact met leeftijdgenoten en bij buitenschoolse activiteiten.

Aanpak

Aanleiding

Tot voor kort vielen kinderen met autisme en ernstige gedragsproblemen tussen wal en schip. Horizon en Yulius concludeerden dat beide organisaties voor deze doelgroep tekort schoten en dat er samenwerking nodig was. Zij hadden de behoefte om hun kennis van psychiatrische problematiek en hun pedagogische kennis over het leven op de groep en over gedragsproblemen te bundelen.
Tot 1 januari 2015 was de financiering voor jeugd-ggz en jeugdhulp gescheiden en werden deze kinderen van instelling naar instelling verwezen. Nu de financiering is overgeheveld naar de gemeenten is het mogelijk deze kinderen integrale zorg te bieden, vanuit verschillende expertises.
De samenwerking tussen Yulius en Horizon maakt het mogelijk de meest effectieve zorg en onderwijs te bieden en tegelijkertijd de behandelduur te verkorten, door de integratie van zorg voor kind en opvoeders, kind op school, en kind tussen leeftijdgenoten. De kinderen keren sneller terug naar hun vertrouwde omgeving en de zorgaanbieders kunnen meer cliënten helpen.

Opzet

Yulius en Horizon beschikken op dit moment over twee behandelgroepen voor Integrale Zorg, met elk tien kinderen. Deze groepen worden begeleid door pedagogisch medewerkers; de helft is in dienst van Horizon, de andere helft werkt voor Yulius. Daarnaast bestaat het team uit een gedragswetenschapper van Horizon, een psychiater van Yulius en een systeemtherapeut van Horizon of van Yulius.

Werkwijze

Cliënten worden bij Yulius en Horizon aangemeld door de jeugdbescherming, een wijkteam of een huisarts. Vervolgens vindt een opnamegesprek plaats met het kind, de ouders en een medewerker van Yulius en van Horizon. Hierin worden doelen gesteld, afspraken gemaakt, regels opgesteld en wordt er aandacht besteed aan het verwachte nazorgtraject. De duur van de behandeling is drie tot zes maanden. In overleg met ouders en behandelaren wordt besloten of het kind gedurende deze tijd continu op de groep verblijft, of in de weekenden naar huis gaat. Het dagprogramma van de kinderen bestaat uit onderwijs, meedraaien met activiteiten op de groep en behandeling. Meestal is de groepsleiding aanwezig als de kinderen onderwijs volgen, en de leerkracht komt de kinderen op de groep ophalen. Bijzonder is dat de pedagogisch medewerkers en de systeembegeleider de ouders en het kind ook wekelijks in de thuissituatie kunnen coachen.

Er wordt binnen het behandeltraject ook aandacht besteed aan nazorg. Bij de afsluiting wordt er weer een gesprek gevoerd met de verwijzer waarna wordt doorverwezen of er aan thuisplaatsing wordt gewerkt. Deze nazorg was een van de knelpunten die in de pilot naar voren kwamen. Yulius en Horizon zijn vervolgens aan de slag zijn gegaan met het inbedden van een nazorggesprek in een vroeger stadium van het behandeltraject. Het streven is om het thema nazorg al te bespreken in het opnamegesprek, waarbij er vragen worden gesteld als: Hoe gaan we straks werken naar het afsluiten van de opname, en aan de toekomst? Hoe ging de nazorg bij vorige opnames die jullie hebben meegemaakt? Wat kunnen we hiervan leren?

Overlegmomenten

Gedurende het behandelproces door Yulius en Horizon zijn er in dit project verschillende vaste overlegmomenten. Aan deze vaste overlegmomenten nemen de medewerkers, het gezin, of alle ouders van de kinderen op de behandelgroep deel. In onderstaande tabel staat weergegeven welk soort overlegmomenten er zijn, en met welke frequentie ze plaatsvinden.

Soort overleg Frequentie
Teamoverleg met psychiaters, groepsleiding, gedragswetenschappers 1 x per week
Intervisie en teambespreking 1 x per 3 weken
Werkoverleg tussen projectleider en coördinator 1 x per 4 weken
Overleg met ouders en mentor 1 x per 6 weken
Bezoek van systeemtherapeut bij ouders thuis Op afspraak, in overleg met ouders
Ouderavonden met uitleg over methodieken en opvoedvaardigheden; met ouders, systeemtherapeut en gedragswetenschapper 1 x per kwartaal (in overleg en afhankelijk van behoeften vaker)
Managementteamoverleg met bestuur van Yulius en Horizon
1 x per 8 weken

Betrokken partijen

Integrale Zorg is een samenwerkingsverband tussen Horizon en Yulius. Horizon is een organisatie die kinderen en hun opvoeders onderwijst, begeleidt en behandelt. Yulius is een ggz-instelling.

Randvoorwaarden

Implementatie

Bij de start van de behandelgroep vindt er een trainingssessie plaats van ongeveer twee weken, georganiseerd voor de medewerkers van Yulius en Horizon en het onderwijs, waarin introductie en kennismaken centraal staan.
Elk team van de behandelgroep heeft bovendien een werkbegeleider (pedagogisch medewerker A) met extra uren om de medewerkers te coachen. Deze werkbegeleider doet op overkoepelend samenwerkingsniveau verslag van bevindingen en knelpunten van de medewerkers aan de coördinator van het project. De coördinator heeft weer contact met de projectleider over deze bevindingen en knelpunten, waarna zij bekijken wat er beter kan en hoe dit aangepast kan worden. De projectleider en de coördinator leggen deze zaken uiteindelijk ter goedkeuring voor aan het managementteam, dat beslist of de voorgestelde veranderingen in het project worden doorgevoerd.

Projectontwikkeling

Bij aanvang van het project is er een werkgroep gevormd die is gaan brainstormen over de samenwerking tussen Yulius en Horizon, en die vooraf afspraken en regels heeft opgesteld. Er is besloten een pilot uit te voeren bij een behandelgroep van tien kinderen. In deze pilot zijn knelpunten en succesfactoren gesignaleerd binnen het samenwerkingsverband, in de werkgroep zijn daar vervolgens passende oplossingen voor bedacht. Aanpassingen in de werkwijze zijn doorgevoerd, en inmiddels worden er door Yulius en Horizon meerdere behandelgroepen gevormd die deze integrale zorg bieden.

De werkgroep heeft de verschillen tussen Horizon en Yulius bekeken, en gekeken of er een constructie mogelijk is om de beide organisaties samen te voegen tot één nieuwe organisatie, of dat het beter is vanuit de aparte organisaties te blijven werken.

Yulius en Horizon hebben er uiteindelijk voor gekozen met twee aparte organisaties te blijven werken, in plaats van deze samen te voegen tot één nieuwe organisatie naast Yulius en Horizon. De verschillen tussen beide organisaties bleken namelijk niet zo groot dat zij opwogen tegen de investering om het huidige systeem anders te organiseren. Voordeel van deze gekozen constructie is dat iedere medewerker in dienst blijft van zijn eigen organisatie. Dit is voor de medewerkers veiliger - een grote organisatie heeft minder risico's dan een kleine organisatie - en vanuit financiering makkelijker, aangezien ggz en jeugd- en opvoedhulp verschillende financieringsstromen hebben.

Organisatorisch gezien wordt er nu gewerkt met één dossier (ggz) in verband met patiëntveiligheid, maar aan de voorwaarden voor financiering van zowel ggz als jeugd- en opvoedhulp wordt voldaan door noodzakelijke verslaglegging in twee dossiers. Om het voor ouders overzichtelijk te houden wordt er in de communicatie met hen gewerkt met één kindplan.

Financiën

De groepen worden zowel gefinancierd vanuit de jeugdzorg als vanuit de ggz. Van de twintig kinderen verblijven er twaalf bij Horizon en acht bij Yulius.

Deskundigheid

De medewerkers van de groepen beschikken over een hbo-diploma en blijven zich ontwikkelen door middel van trainingen die gegeven worden vanuit de academie van Horizon en Yulius. De gedragswetenschappers en artsen zijn universitair opgeleid.

Bestuurlijk draagvlak

Er is tussen de directies van Horizon en Yulius een samenwerkingsovereenkomst opgesteld waarin de overeengekomen afspraken staan vermeld.

Evaluatie

Opzet evaluatie

De behandeldoelen worden elke zes weken geëvalueerd met het kind en diens ouders. Individuele evaluatie van de voortgang op school en in het leefmilieu vindt wekelijks plaats met het kind en diens mentor (pedagogisch medewerker) en driewekelijks door de systeembegeleider met de ouders. Er wordt gemonitord op de frequentie van agressie-incidenten en deelname aan alle onderdelen van de behandeling, zoals het herstel van de schoolgang. Het welbevinden van het kind wordt op gestandaardiseerde wijze gemonitord.

De doelgroep is over het algemeen positief, omdat er met de kinderen en hun ouders hard gewerkt wordt aan het verwerven van vaardigheden en zelfvertrouwen.

Succesfactor

De meeste kinderen gaan na jaren van schooluitval weer naar school. Veel kinderen gaan na behandeling weer terug naar hun thuissituatie, waar hard gewerkt is aan de 'gebruiksaanwijzing' voor deze specifieke doelgroep en waar ook ambulante ondersteuning geregeld is.

Faalfactoren en knelpunten

Sommige kinderen komen uit multiprobleemgezinnen, waarbij een kind onder een beschermingsmaatregel valt. In die gevallen is het niet altijd mogelijk het kind weer in een veilige gezinssituatie bij de biologische ouders te plaatsen.

Geplande vervolgstappen

De vervolgstappen zullen gericht zijn op het bieden van ambulante voor- en natrajecten voor deze doelgroep en het zoeken van aansluiting met andere organisaties die zich met deze doelgroep bezighouden, om zo een zorgnetwerk te vormen rondom deze kinderen en hun opvoeders.

Ervaringen met Integrale Zorg Horizon en Yulius

Interview met Marlous Sloven, afdelingscoördinator Bergse Bos, en Emma van Daalen, psychiater Bergse Bos

Sloven en Van Daalen vertellen dat de medewerkers van Yulius en Horizon veel kansen zien door het samenwerkingsverband dat zij zijn aangegaan, maar dat zij ook kritisch kunnen kijken naar de leerpunten die zij zijn tegengekomen in de samenwerking.

'Een grote kans is dat er door deze samenwerking meer kindgericht gewerkt kan worden.' Voorheen waren vanuit de ggz de diagnoses bepalend voor de behandeling, terwijl de problematiek van de diagnose vaak niet het enige probleem is voor het kind. Vanuit jeugd- en opvoedhulp was er niet altijd genoeg kennis over psychiatrische problematiek om het kind hier op de groep ook in te kunnen begeleiden.

Yulius en Horizon hopen dat gemeenten door hun praktijkvoorbeeld het belang van kindgerichte zorg door samenhang tussen ggz en jeugd- en opvoedhulp gaan inzien en de financiering hier wellicht meer op zullen aanpassen. Nu hebben ggz en jeugd- en opvoedhulp namelijk verschillende financieringsstromen, wat kan zorgen voor knelpunten in de zorg voor de kinderen. Doordat er twee verschillende financieringsstromen zijn, moet er ook twee keer verantwoording worden afgelegd, wordt er gewerkt met twee dossiers en komen er twee verschillende geldbedragen binnen. Het blijft een uitdaging voor Yulius en Horizon om dit zo goed mogelijk intern te coördineren, en het voor de medewerkers en cliënten zo makkelijk mogelijk te maken.

Sloven en Van Daalen ervaren naast dit organisatorische knelpunt een inhoudelijke valkuil in de samenwerking. Zij vertellen dat de medewerkers hoge verwachtingen hadden van het samenwerkingsverband, maar dat zij gedurende het proces ook met tegenslagen te maken kregen, namelijk op het gebied van vertrouwen en de tijd die er nodig is om aan elkaar te wennen. 'Coaching van de medewerkers op overkoepelend niveau is hierin belangrijk, en motivering door de coördinator van het samenwerkingsverband.' Daarbij moet er voor medewerkers ruimte zijn om aan te geven of een dergelijke functie binnen een samenwerkingsverband wel of niet bij hen past, zodat er uiteindelijk een enthousiast en gemotiveerd team overblijft. 'Met zo'n team kun je dan zeggen: het huis staat, het vraagt alleen wat meer tijd om er ook goed in te kunnen wonen.'

Kansen en bedreigingen

Kansen:

  • Naar aanleiding van de transitie worden er nieuwe manieren gevonden om de zorg korter en sneller te maken, waarbij het streven van Yulius en Horizon is om de behandelduur te verkorten van zes naar drie maanden.
  • Door het samenwerkingsverband kan er meer kindgericht gewerkt worden, waarbij er overkoepelend wordt gekeken naar zowel gedrags- en psychiatrische problemen als gezinsproblemen van een kind; er wordt zorg op maat geboden voor kinderen met complexe problematiek.

Bedreigingen:

  • Doordat de behandelduur verkort is, worden soms niet alle doelen bereikt, en lijkt de behandeling soms nog niet helemaal 'af' als een cliënt moet worden doorverwezen naar zorg. De vervolgtrajecten van zorg zijn vaak erg verschillend, afhankelijk van het wijkteam of de vervolgverwijzer. Daardoor moet er al vroeg in het traject aandacht worden besteed aan nazorg.
  • Verschillende financieringssystemen voor ggz en jeugd- en opvoedhulp bemoeilijken de samenwerking; bureaucratische regelingen hiervoor kosten tijd en geld.

NJi gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. Sluit mededeling over cookies