Van afgebakende stoornissen naar onderliggende factoren

De meeste menselijke eigenschappen laten veel variatie zien. Sommige mensen zijn bijvoorbeeld heel lang, anderen heel klein en veel mensen zitten daar ergens tussenin. De meeste mensen hebben 8 uur slaap nodig, maar sommigen hebben aan vijf uur genoeg, terwijl anderen liever langer slapen. Ook in vaardigheden en psychologische kenmerken bestaat deze variatie. Zoals de mate waarin je je bewust bent van je emoties, de mate waarin je je kunt concentreren, hoe onzeker je je voelt in sociale situaties, of hoe gevoelig je bent.

Vaak zijn er veel mensen die veel op elkaar lijken en minder mensen die een kernmerk heel sterk of heel weinig hebben. Dit noemen we de normaalverdeling: de manier waarop de meeste kenmerken verdeeld zijn als je veel mensen vergelijkt. Alle variaties zijn onderdeel van deze normaalverdeling.

Figuur 1: Normaalverdeling van kenmerken. De meeste mensen (68%) hebben een gemiddelde 'score', terwijl extreme varianten van een kenmerk weinig voorkomen (5%). Bron: Bureau Tromp. 

Voorbeeld: Impulsiviteit is een van de kenmerken van ADHD in de DSM. De meeste mensen hebben een gemiddelde hoeveelheid impulsiviteit. Een kleinere groep heeft veel of weinig impulsiviteit en een zeer kleine groep heel erg weinig of heel veel. 

In de normaalverdeling wordt een score bepaald: als iemand daarboven scoort, wordt ervanuit gegaan dat problemen zo ernstig of afwijkend zijn, dat ze als stoornis worden beschreven: de drempelscore. Als je daarboven scoort, valt het binnen het klinische spectrum. Als je daar onder scoort niet. Deze manier van categoriseren heeft een aantal nadelen: het biedt geen goede afspiegeling van de variatie in menselijke eigenschappen, en het verbergt de complexiteit en samenhang van problemen.

De meeste eigenschappen van mensen kunnen erg variëren per moment en per situatie. Als je moe bent, kun je ineens veel last hebben van harde geluiden. Maar als je goed hebt geslapen, merk je weinig van de drukte om je heen. Zo werkt het ook met psychische kenmerken. Iedereen heeft bepaalde kenmerken in meer of mindere mate. En het samenspel van deze kenmerken kan problemen geven in sommige situaties, op sommige momenten op de dag en op sommige momenten in het leven. Als er meer van iemand gevraagd wordt, kunnen er meer problemen ontstaan. Terwijl de problemen ook kunnen afnemen als de omgeving verandert. Of als een kind beter leert omgaan met een situatie. Deze variatie is niet terug te zien in een DSM-classificatie.

Een ander probleem met de drempelscore is dat hierdoor de overlap in problemen minder zichtbaar wordt. Dit terwijl problemen vaak samenhangen. Kinderen en jongeren die angstig zijn, hebben ook vaak meer sombere gevoelens en psychosomatische klachten, zoals buikpijn en hoofdpijn. Deze verschillende internaliserende klachten zijn vaak in meer of minder mate allemaal aanwezig. Een van de problemen kan sterker aanwezig zijn, waardoor een kind voor dat probleem boven de drempelscore valt, maar ook andere problemen kunnen meespelen. In een behandeling is het belangrijk dit mee te nemen. 

Ook verschillende externaliserende problemen komen vaak samen voor, zoals agressie, pesten, impulsief gedrag en grensoverschrijdend gedrag. Maar ook internaliserende en externaliserende klachten hangen vaak samen. Kinderen die agressiever reageren, hebben bijvoorbeeld vaak minder zelfvertrouwen en meer sombere gevoelens. 

Co-morbiditeit of overlap in problemen?

De DSM beschrijft de overlap tussen classificaties als co-morbiditeit: een kind heeft dan meerdere classificaties. In de praktijk blijkt dat co-morbiditeit veelvuldig voorkomt. Vooral in de specialistische kinder- en jeugdpsychiatrie heeft het merendeel van de kinderen twee of meer classificaties. En vaak krijgen kinderen gedurende hun leven verschillende classificaties na elkaar, omdat op bepaalde momenten een ander probleem meer op de voorgrond speelt. Op deze manier worden verschillende classificaties beschreven alsof ze niet samenhangen, terwijl er veel overlap is tussen de problemen, en tussen de kenmerken en oorzaken van de problemen. Als deze overlap niet wordt gezien en meegewogen in de behandeling, geeft dit een beperkte aanpak. 

Dit is ook problematisch voor de begeleiding en behandeling van kinderen. In principe moeten professionals de richtlijn van een bepaalde classificatie volgen. Maar als bij een kind en diens gezin verschillende problemen spelen die bij meerdere classificaties passen, is het moeilijk te bepalen welke richtlijn gevolgd moet worden. De richtlijnen doen dan geen recht aan de complexiteit van veel problemen in de praktijk. 

• Astle, D.E., J. Holmes, R. Kievit en anderen (2022). 'Annual research review: The transdiagnostic revolution in neurodevelopmental disorders', in: ournal of Child Psychology and Psychiatry, jaargang 63, nummer 4, p. 397–417.
• Brenning, K., B. Soenens, M. Vansteenkiste en anderen (2022). 'Emotion regulation as a transdiagnostic risk factor for (non)clinical adolescents' internalizing and externalizing psychopathology: Investigating the intervening role of psychological need experiences', in: Child Psychiatry & Human Development, jaargang 53, nummer 1, p. 124–136.
• Bureau Tromp (z.d.). 'Wat is de normale verdeling? Uitleg en toepassingen'.
• De Correspondent (z.d.). 'De maatschappij bepaalt wat 'normaal' is. Maar, vraagt psycholoog Paul Verhaeghe, worden we niet júíst ziek van die normen?'
• Hulst, B.M. van, M.M. Groen-Blokhuis, B. de Ridder en T.J. Dekkers (2025). 'Commentary: Are we over-pathologising young people's mental health? Locked inside our own building – On disorderism and the need to deflate our language', in: Child and Adolescent Mental Health. Advance online publication.
• Jagt, R. van der en C. Kaspers (2024). 'Vraagbaak over het diagnosticeringsproces'. Kenniscentrum Kinder en Jeugdpsychiatrie.
• Lahey, B.B., H. Tiemeieren R.F. Krueger (2022). 'Seven reasons why binary diagnostic categories should be replaced with empirically sounder and less stigmatizing dimensions', in: JCPP Advances, jaargang 2, e12108.
• McElroy, E., M. Shevlin, J. Murphy en O. McBride (2018). 'Co-occurring internalizing and externalizing psychopathology in childhood and adolescence: A network approach', in: European Child & Adolescent Psychiatry, jaargang 27, nummer 11, p. 1449–1457.
• NEMO Kennislink (2022). 'Labels vertellen iets over onze normen'.
• Ridder, B. de, en B. van Hulst (2023). Stoornisme: Wat is het en waarom is het een probleem? Tijdschrift voor de Psychiatrie, jaargang 65, nummer 3, p. 163–166.
• Tanaka, M. (2024). 'Beyond the boundaries: Transitioning from categorical to dimensional paradigms in mental health diagnostics'. Advances in Clinical and Experimental Medicine, jaargang 33, nummer 12, p. 1295–1301.
• Tetering, E.M. van, G.W. Mies, H. Klip, S. Pillen, J.B. Muskens, T.J. Polderman, M. van der Mheen, W.G. Staal en S. Pieters (2024). 'The relationship between sleep difficulties and externalizing and internalizing problems in children and adolescents with mental illness'., in: Journal of Sleep Research. Advance online publication.