De negatieve gevolgen van DSM-classificaties

De termen classificatie en een diagnose worden soms door elkaar gebruikt, maar het zijn twee verschillende processen. 

Een classificatie is het onderbrengen van iemands klachten in een bepaalde categorie. Dit gebeurt op basis van specifieke kenmerken of criteria. De DSM is een classificatiesysteem. Het is beschrijvend van aard. Er staat geen informatie in over oorzaken, ernst of verloop van stoornissen. Een classificatie heet in spreektaal ook wel een label. 

Een diagnose heeft een verklarende aard en omvat veel meer dan het toewijzen van een bepaalde categorie. Het is een complex proces van informatie verzamelen rondom een voorgeschiedenis, de context, kenmerken van een individu, gedrag en mogelijke oorzaken. Vaak is dit een omvangrijk onderzoek door onder meer gesprekken en observaties.

In de DSM is veel aandacht voor neurologische of biologische factoren bij een individu. Er wordt bijvoorbeeld gewezen op hersenscans die 'afwijkingen' laten zien bij mensen met een bepaalde classificatie. Dat klinkt overtuigend, maar die zogenoemde afwijkingen zijn meestal klein en zeggen weinig over het individu. Je kunt aan een hersenscan niet zien of iemand ADHD of een depressie heeft, of niet. Ook verklaren biologische verschillen niet waarom het gedrag of de ernst van klachten binnen dezelfde classificatie zo uiteenloopt. Het is daarom ongewenst om te praten in termen van 'hersenafwijkingen', zeker bij kinderen. Want hierdoor kan gedacht worden dat een kind voor het leven getekend is en er geen kans is op verbetering.

De DSM beschrijft problemen in het kind zelf. Hierdoor kan de invloed van de omgeving waarin een kind opgroeit te weinig onderkend worden. Terwijl de ontwikkeling van een kind niet los kan worden gezien van de omgeving. Factoren op school, in het gezin en in de wijk spelen een grote rol. Hetzelfde geldt voor maatschappelijke factoren, zoals wat we van kinderen verwachten. En als in behandeling ook alleen aandacht is voor het kind, dan doet dat geen recht aan de problemen die het kind ervaart. Bovendien mist de behandeling zo belangrijke aanknopingspunten voor verbetering. Gedrag ontstaat altijd in wisselwerking met de omgeving. Hoe iemand zich voelt, hoe die situaties interpreteert, hoe anderen reageren — dat alles speelt mee. Als we alleen focussen op 'wat er mis is' in het kind, zien we die interactie niet genoeg.

De DSM werkt met categorieën: je hebt een stoornis, of je hebt het niet. Als een aantal kenmerken in hoge mate voorkomt en tot significante problemen leidt, kan iemand in aanmerking komen voor de classificatie. Dat lijkt overzichtelijk, maar het doet geen recht aan hoe mensen in het echte leven functioneren. Want de meeste gedragingen en kenmerken die worden beschreven in de DSM laten veel variatie zien; je kunt iets heel erg hebben, een beetje, of nauwelijks en alles ertussen in. Door de DSM-classificatie kan het lijken of kinderen met één classificatie veel op elkaar lijken en heel anders zijn dan andere kinderen. Terwijl er werkelijkheid veel overlap is tussen kinderen met en zonder een classificatie. En kinderen met één classificatie heel erg kunnen verschillen.

DSM-classificaties worden gesteld op basis van een aantal kenmerken. Om aan een classificatie te voldoen, moet iemand bijvoorbeeld minimaal vijf van tien kenmerken in een bepaalde mate hebben. Dit betekent dat kinderen met dezelfde classificatie behoorlijk verschillende kenmerken kunnen hebben Twee kinderen met dezelfde classificatie kunnen zelfs maar één of twee kenmerken gemeen hebben. 

Voorbeeld: kind A en kind B voldoen allebei aan de DSM-criteria voor Autisme Spectrum Stoornis (ASS). Kind A spreekt nauwelijks of helemaal niet, heeft een sterke fixatie op draaiende objecten, vermijdt oogcontact en lichamelijke aanraking en toont weinig interesse in sociale interactie. Kind B praat veel, maar met name in monologen, heeft moeite met het begrijpen van sociale regels, is erg gevoelig voor geluiden of texturen en heeft een rijke fantasie, maar moeite met realiteitsbesef. Beide kinderen voldoen dus aan de criteria voor ASS, maar hun gedrag verschilt sterk van elkaar. 

In de praktijk blijkt vaak dat de variatie binnen een classificatie onvoldoende wordt gezien. Hierdoor kunnen verschillen tussen kinderen met eenzelfde classificatie worden verwaarloosd. Ouders, docenten en andere opvoeders kunnen te veel vanuit een classificatie gaan denken en handelen, waardoor zij minder oog hebben voor de individuele kenmerken, mogelijkheden en behoeften van een kind. 

In de loop der jaren zijn sommige DSM-beschrijvingen aangepast waardoor minder ernstige klachten ook zijn opgenomen in de classificaties. Daarnaast is er een maatschappelijke trend gaande waarbij de taal van de psychiatrie wordt gebruikt in het dagelijks leven. Mensen zijn sneller geneigd om problemen als stoornis te beschrijven. Eerst werden alleen heel zware afwijkingen van het gemiddelde als stoornis bestempeld. Nu worden ook lichtere problemen onder deze stoornis geschaard. Dit wordt ook wel de 'concept creep' genoemd: de definities van stoornissen verbreden steeds meer, waardoor de definities van wat we als 'normaal' zien worden versmald. 

Het verschuiven van wat als normaal wordt beschouwd, heeft ook te maken met behandelingen. Als een kind niet goed meekomt op school en hier extra hulp voor krijgt, kan het daarna misschien beter functioneren. Maar hier kan de 'behandelingsparadox' ontstaan: nu functioneert een ander kind als "slechtste" van de klas, waardoor dit kind nu ook als probleem kan worden gezien. Effectieve individuele behandelingen kunnen zo leiden tot een versmalling van wat we als normaal beschouwen en accepteren.

Kinderen en jongeren zijn volop in ontwikkeling. Hun gedrag kan veranderen over tijd, afhankelijk van wat een kind meemaakt en de omgeving. Classificaties zetten de tijd stil: ze geven aan dat een kind op een bepaald moment minder functioneert dan het gemiddelde kind. Door dit te beschrijven of begrijpen als iets dat bij een kind 'hoort', wordt ontkend dat een kind zich volop ontwikkelt en dat de omgeving hier een belangrijke rol in speelt. 

De classificatie kan zelfs een 'self-fulfilling prophecy' worden: als een kind zelf gelooft dat het niet kan veranderen, kan het zich gaan gedragen naar de verwachtingen en minder uitproberen. Ook ouders en opvoeders kunnen een kind gaan behandelen in lijn met wat ze weten over een classificatie, waarmee het gedrag verstrekt kan worden. Bijvoorbeeld als een angstig kind minder wordt uitgedaagd om iets nieuws te proberen. Hulp van opvoeders kan fijn voelen, maar kan een kind ook bevestigen in het beeld het iets niet zelf op kan lossen en kwetsbaar is. 

De ontwikkeling gaat soms met sprongen en is sterk afhankelijk van ontwikkelkansen. Als we alleen kijken naar symptomen op één moment, missen we die dynamiek en bieden we een kind minder kansen om zich verder te ontwikkelen. 

• Astle, D.E., J. Holmes, R. Kievit et al. (2022). Annual Research Review: The transdiagnostic revolution in neurodevelopmental disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 63, p. 97‐417.
• Cuthbert, B. N. (2020). The role of RDoC in future classification of mental disorders. Dialogues in Clinical Neuroscience, 22(1), 81–85. https://doi.org/10.31887/dcns.2020.22.1/bcuthbert
• De Vries, W., L. Batstra & A. Van Assen (2025). Exploring concept creep: Youth's portrayal of ADHD on Tiktok. SSM - Mental Health, 8, 100489. Doi: 10.1016/j.ssmmh.2025.100489
• Kotov, R., R. F. Krueger, D. Watson, T.M. Achenbach, Althoff, et al., (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal Of Abnormal Psychology, 126, 454–477. https://doi.org/10.1037/abn0000258
• Van Tetering, E.M., G.W. Mies, H. Klip, S. Pillen, J.B. Muskens, T.J. Polderman, M. van der Mheen, W.G. Staal & S. Pieters (2024). The relationship between sleep difficulties and externalizing and internalizing problems in children and adolescents with mental illness. Journal of Sleep Research. DOI: 10.1111/jsr.14398
• Van der Mheen, M., J. Zijlmans, D.M. Van der Doelen, H. Klip, R. Van der Lans et al. (2024). Patterns of Mental Disorders in a Large Child Psychiatric Sample (N = 65,363): A DREAMS Study. JAACAP, p.1-13. https://www.jaacapopen.org/action/showPdf?pii=S2949-7329%2824%2900062-0
• Werkhoven, S., J. Anderson, I. Robeyns, LS (2022). Who benefits from diagnostic labels for developmental disorders? Developmental Medicine and Child Neurology, 64, 944–949. https://doi.org/10.1111/dmcn.15177
• Lahey B.B., H. Tiemeier, R.F. Krueger. Seven reasons why binary diagnostic categories should be replaced with empirically sounder and less stigmatizing dimensions. JCPP Adv 2022;2:e12108
• Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2024). Handreiking classificatie in de praktijk: Een hulpmiddel voor praktijkdilemma's rondom psychiatrische classificatie in de kinder- en jeugdpsychiatrie. https://www.psychiatrie.nl/kennisbank/handreiking-classificatie-in-de-kjp-praktijk/
• ADHD is een hersenaandoening, geen label voor lastige kinderen | NVFZ
• Classificatie – Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie
• Jeugdzorg - Jaarrapport Landelijke Jeugdmonitor 2024 | CBS
• 'Labels vertellen iets over onze normen' - NEMO Kennislink
• Waarom doen we eigenlijk nog zoveel diagnostiek in de GGZ? | PsychoseNet