Implementatie en borging

In de internationale literatuur breekt steeds meer het inzicht door dat de implementatie - de overdracht en invoering - van effectieve interventies specifieke aandacht vereist. Het is voor beroepskrachten moeilijk om 'evidence based' te werken. Dat komt door de wijze waarop veel interventies ontwikkeld worden. Protocollen en richtlijnen worden vaak in kleine kring opgesteld. Als de effectiviteit door wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld, kan de interventie breed worden ingevoerd. Maar dat is nog niet zo simpel. Verschillende factoren spelen daarbij een rol.

Gebruik van verschillende strategieën
Het is belangrijk om beroepskrachten te betrekken bij de ontwikkeling van effectieve interventies. Daarnaast is het goed om uiteenlopende 'implementatiestrategieën' te hanteren. Een betere verspreiding van kennis over effectieve interventies is noodzakelijk maar beslist niet voldoende. Wat dat betreft kan de jeugdzorg leren van de gezondheidszorg, waar veel onderzoek is gedaan naar succesvolle strategieën. Daaruit blijkt dat het, in combinatie met kennisoverdracht, goed is om:

• gezaghebbende personen de voordelen van de aanpak te laten verwoorden, bijvoorbeeld een ervaren collega of een bekende wetenschapper;
• werkbijeenkomsten te houden met beroepskrachten;
• uitvoerders er herhaaldelijk op te wijzen wat de beste aanpak is, en
• financiële prikkels te geven om effectiever te werken.

Interventies moeten uitvoerbaar zijn
Het heeft weinig zin een effectieve interventie te ontwikkelen die zo omslachtig of duur is dat ze weinig kans maakt om in de praktijk overgenomen te worden. Daarom moet duidelijk zijn welke voorwaarden gelden voor de uitvoering van een interventie en welke kosten ermee gemoeid zijn. In de databank Effectieve Jeugdinterventies wordt per interventie nagegaan wat hierover bekend is. Maar in de praktijk ontbreekt die informatie vaak.

Bedreigingen van de uitvoering
Een ingevoerde interventie overleeft de tijd meestal niet ongeschonden. Twee mechanismen tasten de uitvoering voortdurend aan:

• Instellingen of beroepskrachten maken vaak hun eigen variant van de interventie, die soms onder de zelfde naam, soms onder een andere naam voortleeft. Zo bestaan in de jeugdzorg allerlei varianten van het succesvolle programma 'Families First'. Dat verschijnsel hoeft geen probleem te zijn, als de werkzame principes - en daarmee de gebleken effectiviteit - maar overeind blijven.
• Het tweede mechanisme tast de werkzame principes van een interventie wel aan en wordt aangeduid als het verlies van 'programmagetrouwheid'. In dat geval passen de uitvoerders het programma niet goed meer toe, waardoor de effectiviteit verloren gaat. Het programma wordt bijvoorbeeld voor een ander doel of bij een andere doelgroep ingezet dan waarvoor het gemaakt is, of de activiteiten worden maar ten dele uitgevoerd.

De noodzaak van een kwaliteitssysteem
Een interventie heeft een kwaliteitssysteem nodig dat ervoor zorgt dat de activiteiten naar behoren worden uitgevoerd. Vaak bestaat dat systeem uit het afgeven van licenties aan instellingen. Zo'n licentie bewaakt zowel de training van de uitvoerders als de registratiesystemen van de doelen, de doelgroep, de uitgevoerde activiteiten en de resultaten.

Het belang van een goede invoering
In effectonderzoek is het belangrijk na te gaan of de onderzochte interventie op de juiste manier is ingevoerd en volgens de bedoelingen is uitgevoerd - de zogenaamde implementatiegetrouwheid. Wordt de implementatiegetrouwheid niet vastgesteld, dan is het onduidelijk of effecten toegeschreven kunnen worden aan de oorspronkelijk ontworpen aanpak. Als bijvoorbeeld de resultaten van een taalstimuleringsprogramma tegenvallen, moet duidelijk zijn of het programma wel volgens de regels is uitgevoerd. Is de uitvoering niet goed, dan kan het voorbarig zijn om de interventie als 'niet effectief' terzijde te schuiven. Ondanks het belang ervan, wordt in effectonderzoeken de implementatiegetrouwheid nog weinig gemeten.

Infrastructuur
De implementatie en borging van goede interventies vereist dat er een 'eigenaar' is die zich verantwoordelijk stelt voor de juiste implementatie, de noodzakelijke ondersteuning, de kwaliteitscontrole, het stimuleren van onderzoek en het doorvoeren van noodzakelijke aanpassingen. In het stelsel van jeugdvoorzieningen is die infrastructuur nog niet in orde. Meer informatie over dat onderwerp is te vinden in het rapport Ontwikkeling en borging jeugdinterventies . Momenteel wordt er gewerkt aan de infrastructuur. Te zijner tijd biedt deze website daarover meer informatie.

Bronnen en meer informatie

• Fleuren, M.A.H. & Jong, O.R.W. de (2006). 'Basisvoorwaarden voor implementatie en borging van de standaarden Jeugdgezondheidszorg'. Leiden, TNO.
• Grol, R., & Wensing, M. (2006). 'Implementatie. Effectieve verbetering in de patiëntenzorg'. Maarssen, Elsevier gezondheidszorg.
• Mowbray, C.T., Holter, M.C., Teague, G.B. & Bybee, D. (2003). 'Fidelity criteria: development, measurement, and validation', in: American Journal of Evaluation, 24, p.315-340.
• Patton, M.Q. (1997). 'Utilization Focused Evaluation', in: 'The New Century Text', 3e editie. Thousand Oaks, Sage.
• Rogers, E.M. (1995). 'Diffusion of innovations', 4e editie. New York, The Free Press.
• Spierings, W. (1999). 'Niet de aankomst, maar de reis. Methodiekontwikkeling en implementatie als onderdeel van kwaliteitszorg', in: Jumelet, H. & Teunis, C. (red.). 'Kwaliteit in uitvoering', p.85-99. Utrecht, SWP.
• Splunteren, P. van, Everdingen, J. van , Janssen, S., Minkman, M., Rouppe van der Voort, M., Schouten, L. & Verhoeven, M. (red., 2003). 'Doorbreken met resultaten. Verbetering van de patiëntenzorg met de Doorbraakmethode'. Assen, Van Gorcum.
• Stals, K. , Yperen, T. van, Reith, W. & Stams, G. (2008). 'Effectieve en duurzame implementatie in de jeugdzorg. Een literatuurrapportage over belemmerende en bevorderende factoren op implementatie van interventies in de jeugdzorg.' Utrecht: Universiteit Utrecht.
• Wensing, M. e.a. (2000), 'Praktisch nieuw: implementatie van vernieuwingen in de gezondheidszorg'. Assen, Van Gorcum.
• Yperen, T.A. van (2003), 'Gaandeweg. Werken aan de effectiviteit van de jeugdzorg' . Utrecht, NIZW.
• Yperen, T.A. van & Bakker, K. (2008). 'Ontwikkeling en borging jeugdinterventies' . Utrecht, Nederlands Jeugdinstituut.